La profilaxis de la endocarditis bacteriana en odontología consiste en administrar una dosis única de antibiótico a los pacientes con cardiopatías de alto riesgo antes de cualquier tratamiento que implique manipulación del tejido gingival, de la región periapical o perforación de la mucosa: 2 g de amoxicilina por vía oral entre 30 minutos y 1 hora antes (AHA 2007, ESC 2009, SEC 2009). En alérgicos a la penicilina, clindamicina 600 mg o, según la AHA 2021, doxiciclina 100 mg. Esta guía resume el temario oficial de la asignatura Odontología en Pacientes Especiales sobre uno de los temas más preguntados en el examen de homologación.
Qué es una infección focal de origen oral
Es una infección generalizada o localizada causada por la diseminación de microorganismos o de sus productos tóxicos desde un foco de infección, en nuestro caso la cavidad oral. Las tres principales son el absceso cerebral, la endocarditis bacteriana y la infección sobre prótesis articular. La profilaxis antibiótica busca alcanzar niveles séricos altos durante la manipulación dental y las horas posteriores.
Su eficacia es polémica (alergias, resistencias bacterianas, coste/beneficio): una revisión Cochrane demuestra la ausencia de evidencia, por lo que se prioriza el juicio clínico y las preferencias del paciente. Todos los comités coinciden en que la salud bucodental es la principal premisa preventiva. La prevalencia de la endocarditis es de 1-5 casos por 100.000 habitantes y año.
Qué pacientes se consideran de alto riesgo
| Comité | Pacientes de alto riesgo de endocarditis |
|---|---|
| ESC 2004 | Condiciones no cardiacas: vegetaciones trombóticas no bacterianas (tromboembolismo, tumores pulmonares), inmunosupresión y edad avanzada (discutible) |
| BSAC 2006 | Prótesis valvular, endocarditis previa y cirugía de derivaciones sistémico-pulmonares |
| AHA 2007, ESC 2009, SEC 2009 | Prótesis valvular, endocarditis previa, cardiopatías congénitas no tratadas, tratadas en los primeros 6 meses tras la cirugía o con defectos residuales, y trasplante cardiaco con valvulopatía |
| NICE 2008 | No la recomienda de forma rutinaria; en 2017, tras aumentar la incidencia en el Reino Unido, admitió que en determinados pacientes podría estar indicada |
Los portadores de dispositivos cardiovasculares protésicos (marcapasos, stents coronarios, cierres completos de defectos septales, injertos vasculares, filtros de vena cava) no necesitan profilaxis si no tienen otra condición cardiaca predisponente (AHA 2021): sus infecciones son raras y suelen deberse a estafilococos.
Qué procedimientos dentales requieren profilaxis
Para la BSAC (2006), los que implican manipulación dentogingival o endodóncica; para la AHA, la ESC y la SEC, manipulación del tejido gingival, de la región periapical o perforación de la mucosa. La tabla del temario, que conviene memorizar:
| Se recomienda la profilaxis | No se recomienda la profilaxis |
|---|---|
| Exodoncias | Técnicas anestésicas locales |
| Cirugía periodontal, raspado y alisado radicular, sondaje periodontal | Odontología restauradora (conservadora y prótesis) |
| Implantes, microtornillos y reimplantación de dientes avulsionados | Dique de goma (si no produce sangrado) |
| Instrumentación endodóntica o cirugía apical | Tratamiento endodóntico intracanal tras la instrumentación y colocación de poste |
| Limpieza profiláctica dental o de implantes con acceso subgingival | Prótesis o aparatos de ortodoncia removibles |
| Colocación subgingival de hilo retractor, fibras o tiras de antibióticos | Ajuste de aparatos de ortodoncia y aditamentos ortodóncicos |
| Colocación de bandas ortodóncicas | Radiografías e impresiones |
| Biopsia y remoción de puntos de sutura | Tratamientos fluorados |
Tampoco se recomienda ante la exfoliación de dientes temporales ni el sangrado por daño en labios o mucosa.
Antibióticos y dosis: amoxicilina y alternativas
El régimen oral se aplica a los pacientes de alto riesgo tratados bajo anestesia local o general; el parenteral, a quienes no pueden recibir medicación por vía oral.
| Régimen oral | BSAC 2006 (1 hora antes) | AHA 2007, ESC 2009, SEC 2009 (30 minutos a 1 hora antes) |
|---|---|---|
| Adulto no alérgico a la penicilina | Amoxicilina 3 g | Amoxicilina 2 g (niños, 50 mg/kg) |
| Adulto alérgico a la penicilina | Clindamicina 600 mg (azitromicina 500 mg si no puede tragar comprimidos) | Cefalexina 2 g (50 mg/kg), clindamicina 600 mg (20 mg/kg), azitromicina o claritromicina 500 mg (15 mg/kg) |
En la BSAC, los niños de 5-10 años reciben la mitad de la dosis y los menores de 5 años, un cuarto; su régimen parenteral es 1 g de amoxicilina IV o 300 mg de clindamicina IV lenta. Dos matices muy preguntados: no se dan cefalosporinas a quienes tengan historia de anafilaxia, angioedema o urticaria por penicilinas; y la AHA (2021) ya no sugiere la clindamicina porque provoca reacciones adversas más frecuentes y graves (hasta el 15% de las infecciones por Clostridioides difficile se relacionan con prescripciones dentales), recomendando 100 mg de doxiciclina (2,2 mg/kg en niños de menos de 45 kg).
Profilaxis antiséptica: clorhexidina antes de la manipulación
La BSAC (2006) recomienda un enjuague de clorhexidina al 0,2%, 10 ml durante 1 minuto, antes de cualquier manipulación; reduce significativamente la duración de la bacteriemia tras exodoncias. La AHA (2007) y la NICE (2008) no la recomiendan por su eficacia limitada. El antiséptico actúa a nivel supragingival; el antibiótico, a nivel subgingival y sobre la circulación general.
Lo que más se pregunta en el examen
- Edéntulos: sí pueden desarrollar endocarditis por ulceraciones traumáticas; reajustar las prótesis.
- Olvido de la profilaxis: puede darse hasta 2 horas después del inicio de la manipulación (AHA 2007).
- Mejor pocas sesiones largas; menos alergias y resistencias. No hace falta segunda dosis.
- Antibióticos en el mes previo: profilaxis con otra familia. Muchas sesiones: mínimo 14 días entre ellas o alternar amoxicilina con clindamicina, macrólidos o doxiciclina (preferible).
- Defectos septales operados: cierre completo, profilaxis 6-12 meses; incompleto, siempre.
- Trasplantados cardiacos: AHA 2007 solo con valvulopatía; BCS y RCP 2004, solo los primeros 6 meses.
- Marcapasos y desfibriladores: sin profilaxis. Murmullo inocente: sin profilaxis; incierto: consultar al cardiólogo.
- Cifras: amoxicilina 2 g (AHA) o 3 g (BSAC); clindamicina 600 mg; doxiciclina 100 mg; clorhexidina 0,2%, 10 ml, 1 minuto.
Preguntas de ejemplo
Pregunta 1. Según AHA 2007/ESC 2009/SEC 2009, la profilaxis oral de endocarditis en adultos no alérgicos a la penicilina consiste en:
- A. 3 g de amoxicilina 1 hora antes
- B. 1 g de amoxicilina 2 horas antes
- C. 2 g de amoxicilina 30 minutos-1 hora antes
- D. 500 mg de amoxicilina cada 8 horas durante 3 días
Respuesta correcta: C. AHA 2007/ESC 2009/SEC 2009 recomiendan 2 g de amoxicilina (50 mg/kg en niños) administrados 30 minutos-1 hora antes del tratamiento.
Pregunta 2. Paciente de alto riesgo de endocarditis que olvidó tomar la profilaxis antibiótica y ya se ha iniciado la exodoncia. Según la AHA (2007):
- A. La profilaxis puede administrarse hasta 2 horas después del inicio de la manipulación
- B. Ya no es útil administrarla y debe suspenderse el tratamiento
- C. Debe administrarse el doble de la dosis de inmediato
- D. Debe pautarse una tanda de antibiótico durante 7 días
Respuesta correcta: A. Si el paciente olvidó la profilaxis, el antibiótico puede administrarse hasta 2 horas después del inicio de la manipulación dental (AHA, 2007).
Pregunta 3. Paciente portador de marcapasos sin otra cardiopatía acude para una exodoncia. ¿Cuál es la conducta correcta?
- A. No administrar profilaxis antibiótica, pues no se considera paciente de riesgo de endocarditis
- B. Administrar 2 g de amoxicilina 1 hora antes
- C. Administrar profilaxis solo durante el primer año tras la implantación
- D. Derivar al hospital para realizar la exodoncia bajo cobertura antibiótica IV
Respuesta correcta: A. Los portadores de marcapasos o de desfibriladores cardioversores implantables no se consideran pacientes de riesgo de endocarditis y no son candidatos a profilaxis antibiótica (BCS y RCP, 2004; AHA, 2007; AHA, 2011).
Preguntas frecuentes
¿Hay que dar profilaxis a un paciente con marcapasos o stent coronario?
No, si no tiene otra condición cardiaca predisponente. Estos dispositivos se infectan rara vez y por estafilococos, no por la flora oral; la AHA (2021) no recomienda profilaxis ante tratamientos dentales en estos pacientes.
¿Qué antibiótico se usa en un alérgico a la penicilina?
Cefalexina 2 g (si no hubo anafilaxia, angioedema o urticaria), clindamicina 600 mg o azitromicina o claritromicina 500 mg, 30 minutos a 1 hora antes (AHA 2007, ESC 2009, SEC 2009). La AHA en 2021 retiró la clindamicina y propuso doxiciclina 100 mg.
¿Qué pasa si el paciente ya estaba tomando antibióticos?
Si los tomó en el mes previo, la profilaxis se hace con un antibiótico de otra familia. Si necesita muchas sesiones, se esperan al menos 14 días entre ellas o se alterna la amoxicilina con clindamicina, macrólidos o doxiciclina.
¿Sustituye el enjuague de clorhexidina a la profilaxis antibiótica?
No. La clorhexidina al 0,2% actúa a nivel supragingival y acorta la bacteriemia; el antibiótico actúa a nivel subgingival y sobre la circulación general. La BSAC la recomienda como complemento; la AHA y la NICE no la recomiendan.
Si el paciente además está anticoagulado, revisa la guía del paciente anticoagulado en la consulta dental, y para situar el tema en el programa, la guía de Odontología en Pacientes Especiales para el examen de homologación. En Odontoo puedes practicar este capítulo con preguntas explicadas y simulacros con el formato real del examen.
Esta guía es material de estudio para el examen de homologación y no sustituye las guías clínicas actualizadas ni el criterio del profesional ante cada paciente.