En un paciente anticoagulado con acenocumarol o warfarina, una extracción dental simple (1-3 dientes) puede realizarse sin modificar el tratamiento si el INR es inferior a 3,5, no hay otros factores de riesgo de sangrado y se aplica un protocolo de medidas locales de hemostasia. El INR se mide en las 24 horas previas (72 horas si es estable) y la anticoagulación nunca se modifica sin el consentimiento del médico o hematólogo. Así lo recoge el temario oficial de la asignatura Odontología en Pacientes Especiales, y así lo preguntan en el examen de homologación.
Tipos de anticoagulantes
La interconsulta médica inicial sirve para conocer el tipo y la causa de la anticoagulación.
- Heparina: efecto inmediato (máximo a las 3-5 horas, dura 6-24 horas); bloquea la conversión del fibrinógeno en fibrina; antagonista, protamina; se usa también en el embarazo.
- Cumarínicos (acenocumarol, warfarina): inhiben la vitamina K epóxido reductasa y reducen los factores II, VII, IX y X y las proteínas C y S; antagonista, vitamina K. Semivida y efecto máximo: acenocumarol, 5-9 horas y 36-48 horas; warfarina, 30-40 horas y 36-72 horas.
- Nuevos anticoagulantes orales: inhibidores indirectos (fondaparinux, idraparinux) y directos (apixabán, edoxabán, rivaroxabán) del factor Xa e inhibidores directos de la trombina (argatrobán, dabigatrán, melagatrán). Vida media corta (8-17 horas frente a 24-45 de los cumarínicos), dosis fijas, sin controles ni sustitución por heparina, sin antídoto (salvo el dabigatrán) e interacciones con azoles, macrólidos y AINE.
El INR: cuándo medirlo y qué valores esperar
Se valora en las 24 horas previas (ideal) o en las 72 horas previas si es estable; conviene tener un CoaguChek en la clínica, de fiabilidad aceptable. INR 1 es normal; 2-3 es el rango de la trombosis venosa profunda, la fibrilación auricular, la valvulopatía y la bioprótesis; 2,5-3,5 corresponde a la prótesis valvular metálica y el embolismo sistémico recurrente. Modifican el efecto del acenocumarol la dieta rica en vitamina K (lo reduce), el alcohol (agudo lo aumenta, crónico lo reduce), la diarrea, la hepatopatía y las neoplasias (lo aumentan). Si la anticoagulación durará 6 meses o menos, se puede aplazar el tratamiento.
Riesgo de sangrado según el procedimiento
| Cirugía bucal simple (riesgo bajo o normal) | Cirugía bucal compleja (riesgo alto) |
|---|---|
| Exodoncia simple o múltiple de 3 dientes o menos | Exodoncias múltiples de más de 3 dientes |
| Implantes sin injerto óseo, colgajo muy amplio ni osteotomía extensa | Dientes incluidos, apicectomía, cirugía periodontal (gingivectomía) |
| Procedimientos de 45 minutos o menos | Procedimientos de más de 45 minutos |
Protocolo de actuación ante una extracción
Cirugía simple, INR inferior a 3,5 y sin factores de riesgo
No se interfiere con el anticoagulante (algunos manuales admiten INR inferior a 4,0). Clorhexidina previa. Las exodoncias múltiples deben ser de dientes adyacentes y, si son molares, no más de 2; más de 3 exodoncias se reparten en varias visitas. Colgajo mucoperióstico sin tensión; con odontosección y osteotomía se conserva el hueso cortical; curetaje cuidadoso. Control a la semana.
Cirugía compleja, INR superior a 3,5 u otros factores de riesgo
El hematólogo decide entre sustitución, cese o retirada parcial. Algunos protocolos suspenden el anticoagulante 2-3 días antes, lo sustituyen por heparina de bajo peso molecular y lo reinician a las 12 horas. Con los nuevos anticoagulantes orales y alto riesgo hemorrágico se pospone la dosis diaria a después del procedimiento o se suspende 24-48 horas antes y se reanuda al día siguiente.
Heparina, citas y anestesia
Con heparina se trata como mínimo 6 horas después de su administración o el día después de la hemodiálisis. Citas por la mañana y al principio de la semana; una semana antes, tartrectomía supragingival si se requiere y clorhexidina 2 veces al día durante 7 días. Anestesia: evitar bloqueos regionales, infiltraciones linguales y el suelo de la boca; preferir la infiltrativa vestibular o intraligamentaria, con precaución en alto riesgo de endocarditis porque la intraligamentaria induce bacteriemias (ver la guía de profilaxis de la endocarditis bacteriana).
Medidas locales de control de la hemorragia
- Perioperatorias: irrigación con ácido tranexámico al 5%; mínimo trauma (odontosección); sutura con pocos puntos y aguja atraumática (la no reabsorbible se retira a los 4-7 días); colágeno microfibrilar, celulosa oxidada o esponjas de fibrina empapadas en ácido tranexámico; presión con gasa empapada en ácido tranexámico 10-15 minutos.
- Postoperatorias: vigilar 45-60 minutos en la clínica; sin enjuagues 24 horas; después, ácido tranexámico al 5%, 10 ml 4 veces al día durante 1-2 semanas; clorhexidina; dieta blanda; sin deporte 48 horas; no fumar.
Fármacos que interfieren con los cumarínicos
Al prescribir un antibiótico se controla el INR a los 3-5 días.
| Interferencia constante e intensa | Interferencia inconstante o menor | No interfieren de forma importante |
|---|---|---|
| Metronidazol, tetraciclinas (doxiciclina), AAS a dosis elevadas, azoles (itraconazol, fluconazol, ketoconazol, miconazol) | Clindamicina, macrólidos, quinolonas, metamizol, indometacina, naproxeno, piroxicam, omeprazol | Amoxicilina (con o sin clavulánico), ampicilina, josamicina; paracetamol, codeína, tramadol; ibuprofeno, diclofenaco; benzodiacepinas |
En alcoholismo crónico se evita el paracetamol por encima de 2 g/día o más de 7 días; con antiinflamatorios se valora asociar omeprazol o pantoprazol por su efecto gastrolesivo.
Hemorragia tras la manipulación: qué hacer
- Anestesia con epinefrina (1:50.000 o 1:100.000), hemostáticos empapados en ácido tranexámico en el alveolo y presión con gasa 10-15 minutos.
- Si se controla: sutura con seda (retirada a los 7 días) y enjuagues de ácido tranexámico en casa.
- Si no: celulosa oxidada y sutura, hielo extraoral 5 minutos, electrocauterización.
- Si continúa: hospital, donde se revierte con concentrado de protrombina y plasma fresco, protamina o vitamina K (1 mg).
Y si toma antiagregantes
No se suspenden ante procedimientos poco cruentos (el riesgo de tromboembolismo supera al de hemorragia); en cirugía compleja decide el hematólogo tras el tiempo de sangría, y en doble antiagregación se retira el clopidogrel y se mantiene el AAS. Analgesia con paracetamol y codeína, sin AINE.
Lo que más se pregunta en el examen
- INR en las 24 horas previas (ideal) o 72 si es estable.
- INR 2-3 en trombosis venosa profunda y fibrilación auricular; 2,5-3,5 en prótesis valvular metálica.
- Cirugía simple, INR menor de 3,5, sin factores de riesgo: no interferir.
- Más de 3 exodoncias, incluidos, apicectomía o más de 45 minutos: cirugía compleja.
- Antídotos: protamina, vitamina K; solo el dabigatrán tiene antídoto entre los nuevos.
- Metronidazol, doxiciclina y azoles potencian; amoxicilina y paracetamol no interfieren.
Preguntas de ejemplo
Pregunta 1. ¿Cuándo debe valorarse el INR antes de un procedimiento dental en un paciente anticoagulado con acenocumarol?
- A. En la semana previa al procedimiento
- B. En las 24 horas previas (ideal) o en las 72 horas previas si el INR es estable
- C. El mismo día, tras finalizar la intervención
- D. Solo si el paciente refiere sangrados
Respuesta correcta: B. La actitud ideal es valorar el INR en las 24 horas previas; en pacientes con INR estable es aceptable hacerlo en las 72 horas antes del procedimiento.
Pregunta 2. Paciente anticoagulado con acenocumarol, INR de 2,8 y sin factores de riesgo, que precisa una exodoncia simple. ¿Cuál es la conducta correcta?
- A. Suspender el acenocumarol 2-3 días antes
- B. No interferir con el tratamiento anticoagulante y aplicar el protocolo de medidas locales de hemostasia
- C. Sustituir el acenocumarol por heparina de bajo peso molecular
- D. Aplazar la exodoncia hasta que el INR sea inferior a 2
Respuesta correcta: B. En cirugía oral simple con INR inferior a 3,5 y sin factores de riesgo no se interfiere con el tratamiento anticoagulante y se aplica el protocolo de medidas locales.
Pregunta 3. ¿Cuál de los siguientes antibióticos interfiere de forma constante e intensa (potenciador) con los derivados cumarínicos?
- A. Amoxicilina
- B. Josamicina
- C. Metronidazol
- D. Ampicilina
Respuesta correcta: C. El metronidazol y las tetraciclinas (doxiciclina) interfieren de forma constante e intensa con los cumarínicos; amoxicilina, ampicilina y josamicina no interfieren de forma importante.
Preguntas frecuentes
¿Hay que suspender el acenocumarol antes de una extracción dental?
No, si es cirugía simple, el INR es inferior a 3,5 y no hay otros factores de riesgo: se mantiene y se aplican las medidas locales. En los demás casos decide el hematólogo; el odontólogo nunca lo modifica por su cuenta.
¿Qué hago si el paciente toma rivaroxabán, apixabán o dabigatrán?
No necesitan INR ni sustitución por heparina, pero ante cirugía se evalúa su actividad anticoagulante con consulta médica; con alto riesgo hemorrágico se pospone la dosis o se suspende 24-48 horas antes.
¿Qué analgésico y qué antibiótico puedo prescribir?
Paracetamol, codeína o tramadol, y amoxicilina con o sin clavulánico: no interfieren con los cumarínicos. Evitar metronidazol, doxiciclina y azoles, y controlar el INR a los 3-5 días de iniciar cualquier antibiótico.
¿Cuándo derivo al hospital una hemorragia tras una extracción?
Cuando no cede tras anestesia con epinefrina, hemostáticos, presión, sutura, hielo y electrocauterización. Allí se revierte con concentrado de protrombina y plasma fresco, protamina o 1 mg de vitamina K.
Este capítulo se relaciona con la guía de emergencias médicas en la clínica dental y con la guía general de Odontología en Pacientes Especiales para el examen de homologación. En Odontoo puedes practicar este tema con preguntas explicadas y simulacros con el formato real.
Esta guía es material de estudio para el examen de homologación y no sustituye las guías clínicas actualizadas ni el criterio del profesional ante cada paciente.