El paciente diabético controlado puede recibir tratamiento dental de rutina con pocas precauciones: cita a primera hora o a media mañana después del desayuno y de su medicación, sesiones cortas, anestesia local con epinefrina 1:100.000 de uso prudente, amoxicilina y paracetamol de elección, y un glucómetro a mano porque la hipoglucemia es la principal complicación del gabinete y aparece en minutos. Si la diabetes no está controlada (HbA1c superior al 7% o glucosa en ayunas de 170 mg/dl o más), se remite al paciente y las urgencias se tratan en el hospital. Esta guía resume el temario oficial de la asignatura Odontología en Pacientes Especiales.
Tipos de diabetes y criterios diagnósticos
- Tipo I (5-10% de las primarias): déficit de insulina; signos de aparición rápida.
- Tipo II (90-95%): resistencia a la insulina; aparición lenta; el 60% tiene antecedentes familiares.
- Secundaria: endocrinopatías, fármacos (corticosteroides, betabloqueantes, diuréticos) e infecciones (rubéola, citomegalovirus).
- Gestacional: segundo o tercer trimestre (7-14% de los casos); ver la guía sobre tratamiento dental en el embarazo.
Solo el 50% está diagnosticado: ante hiposialia, abscesos periodontales o cicatrización retrasada, consulta médica. Criterios diagnósticos: glucemia basal superior a 126 mg/dl, superior a 200 mg/dl a las 2 horas de la prueba de tolerancia oral o HbA1c superior a 6,5; entre 110 y 126 mg/dl en ayunas se habla de glucemia en ayunas alterada, y con más de 140 mg/dl a las 2 horas, de intolerancia a la glucosa (HbA1c 6,0-6,4 en ambas).
El estrés, la ingesta, el ejercicio, la menstruación, el embarazo y el alcohol hacen fluctuar la glucemia.
Controlado o no controlado: la decisión que lo cambia todo
Diabetes no controlada: HbA1c superior al 7% o glucosa en ayunas igual o superior a 170 mg/dl. Se remite al paciente y las urgencias se tratan en el hospital bajo profilaxis antimicrobiana. Conviene un glucómetro en el gabinete.
| Tratamiento | Paciente controlado | No controlado o cirugía extensa |
|---|---|---|
| Dieta (con o sin fármacos no insulínicos) | Cirugía menor con anestesia local: precauciones rutinarias; con anestesia general: controlar la glucosuria. Profilaxis antiséptica, no antibiótica | Evaluación preoperatoria hospitalaria; profilaxis antimicrobiana (controvertida) |
| Insulina | Cirugía menor con anestesia local: en las 2 horas siguientes al desayuno y la insulina; con anestesia general: a primera hora, aplazando ingesta e insulina; cirugía extensa: en el hospital. Profilaxis antimicrobiana (Consenso de Sociedades Científicas Españolas, 2006) | Toda cirugía en el hospital; profilaxis antimicrobiana |
Ante una infección oral, tratamiento agresivo con antibióticos de amplio espectro.
La cita y el sillón dental
Sesión a primera hora o a media mañana, tras el desayuno y la dosis normal de hipoglucemiante o insulina, sin coincidir con los picos de insulina (la rápida alcanza el máximo a la hora; la regular, a las 2-3 horas; la intermedia, entre 4 y 12 horas). Citas cortas e incorporación lenta por la posible hipotensión postural.
Anestesia y sedación
- Anestesia local: evitar dolor y ansiedad; puede contener epinefrina 1:100.000 (uso prudente), valorando la hipertensión asociada. Algunos protocolos (Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos de España, 2012) recomiendan anestésicos sin vasoconstrictor.
- Sedación consciente: benzodiacepinas por vía oral.
- Anestesia general: protocolo multidisciplinar (endocrino, anestesista, odontólogo) por el riesgo de hipoglucemia, insuficiencia renal, cardiopatía isquémica y neuropatía autonómica.
Tratamiento odontológico
- Cirugía: minimizar el trauma, legrar los alveolos (riesgo de alveolitis) y suturar; cicatrización retrasada.
- Preventiva: revisiones frecuentes, flúor o nanohidroxiapatita, xilitol y fluoruro diamino de plata en caries incipientes.
- Endodoncia: la diabetes podría ser un factor pronóstico desfavorable.
- Prótesis: retirar las removibles por la noche; prevenir la estomatitis protésica.
- Periodoncia: la periodontitis altera el control glucémico y el tratamiento periodontal reduce la HbA1c.
- Implantes: indicados en controlados; posponer si HbA1c supera el 7%; sin carga inmediata y retrasando la exposición 4-8 semanas.
Hallazgos orales: enfermedad periodontal severa (el más frecuente), abscesos, odontalgia atípica, hiposialia, halitosis a acetona, boca ardiente, candidiasis y retraso de la erupción a partir de los 10 años.
Fármacos: qué prescribir y qué evitar
| Grupo | De elección | Evitar | Motivo |
|---|---|---|---|
| Antibióticos | Amoxicilina | Azitromicina, metronidazol | Aumentan la concentración de los antidiabéticos orales e inducen hipoglucemia |
| Antibióticos | Tetraciclinas | Disminuyen la absorción de glúcidos e inducen hipoglucemia | |
| Antibióticos | Ciprofloxacino | Compite con la insulina e induce hiperglucemia | |
| Antifúngicos | Ketoconazol, fluconazol | Provocan hipoglucemia; el ketoconazol inhibe el metabolismo de la pioglitazona y potencia las glinidas | |
| Analgésicos | Paracetamol solo o con codeína | AAS, ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno | Incrementan el efecto de los antidiabéticos orales e inducen hipoglucemia |
| Corticosteroides | Tópicos de baja absorción | Sistémicos | Inducen hiperglucemia; contraindicados en diabetes severa |
Hipoglucemia en el gabinete: reconocerla y tratarla
Causas: exceso de insulina, retraso o pérdida de una ingesta, ejercicio sin ajustar la dosis y alcohol. Ocurre en más del 90% de los diabéticos tipo I; los síntomas aparecen por debajo de 60 mg/dl: desorientación, temblor, piel pálida y húmeda, sudoración y palpitaciones, con posible progresión a convulsiones y coma.
- Consciente: bebida azucarada (repetir cada 10-15 segundos) o dos comprimidos de glucosa pura.
- Confuso: gel de dextrosa sublingual y contactar con asistencia médica.
- Inconsciente: 1 mg de glucagón IM o SC; tarda 5-10 minutos. Niños: 500 microgramos de 1 mes a 2 años y, de 2 a 18 años, 500 microgramos si pesan menos de 25 kg o 1 mg si pesan más.
- Sin respuesta o con el glucógeno hepático agotado: 20 ml de glucosa al 20-50% IV. Monitorizar signos vitales.
Si en realidad era una hiperglucemia, el azúcar adicional no suele perjudicar; la hiperglucemia se instaura en días y la cetoacidosis es infrecuente en la clínica. Más situaciones críticas en la guía de emergencias médicas en la clínica dental.
Lo que más se pregunta en el examen
- No controlada: HbA1c mayor del 7% o glucosa en ayunas de 170 mg/dl o más.
- Diagnóstico: basal mayor de 126 mg/dl, mayor de 200 a las 2 horas o HbA1c mayor de 6,5.
- Insulinizado controlado: cirugía menor en las 2 horas siguientes al desayuno y la insulina.
- Hipoglucemia en minutos, hiperglucemia en días; síntomas por debajo de 60 mg/dl; glucagón 1 mg IM o SC; glucosa IV al 20-50%, 20 ml.
- Amoxicilina y paracetamol de elección; evitar azitromicina, metronidazol, tetraciclinas, ciprofloxacino, azoles y AINE.
Preguntas de ejemplo
Pregunta 1. Paciente diabético controlado tratado con insulina que precisa una exodoncia bajo anestesia local. ¿Cuándo debe practicarse?
- A. En ayunas, antes de la dosis de insulina
- B. A última hora de la tarde
- C. En las 2 horas siguientes al desayuno y la inyección de insulina
- D. Seis horas después de la última dosis de insulina
Respuesta correcta: C. En el diabético insulinizado controlado, la cirugía menor bajo anestesia local se practica en las 2 horas siguientes al desayuno y la inyección de insulina.
Pregunta 2. ¿Por qué deben evitarse la azitromicina y el metronidazol en el paciente diabético?
- A. Inducen hiperglucemia al competir con la insulina
- B. Aumentan la concentración de los antidiabéticos orales e inducen hipoglucemia
- C. Disminuyen la absorción de glúcidos
- D. No presentan interacción relevante, se evitan por su espectro
Respuesta correcta: B. Tanto la azitromicina como el metronidazol aumentan la concentración de los antidiabéticos orales e inducen hipoglucemia.
Pregunta 3. Paciente diabético adulto inconsciente por hipoglucemia en el gabinete dental. ¿Qué tratamiento farmacológico indica el temario?
- A. 0,5 mg de glucagón por vía intravenosa
- B. 2 mg de glucagón por vía intramuscular
- C. 1 mg de glucagón por vía intramuscular o subcutánea
- D. 20 ml de glucosa al 5% por vía oral
Respuesta correcta: C. En el paciente inconsciente se administra 1 mg de glucagón por vía IM o SC; se pueden requerir 5-10 minutos para apreciar su efectividad.
Preguntas frecuentes
¿Puedo usar anestesia con epinefrina en un paciente diabético?
Sí, con uso prudente: el temario admite epinefrina 1:100.000, evitando dolor y ansiedad y valorando la hipertensión asociada. Algunos protocolos recomiendan anestésicos sin vasoconstrictor.
¿A qué hora conviene citar a un paciente diabético?
A primera hora o a media mañana, tras desayunar y tomar su dosis habitual, sin coincidir con los picos de insulina y con sesiones cortas; en el insulinizado controlado, en las 2 horas siguientes al desayuno y la inyección.
¿Necesita profilaxis antibiótica un diabético antes de una extracción?
En el controlado con dieta (con o sin fármacos no insulínicos), profilaxis antiséptica y no antibiótica. En el tratado con insulina, profilaxis antimicrobiana; en el no controlado, cirugía en el hospital con profilaxis. Ver también la guía de profilaxis de la endocarditis bacteriana.
¿Qué hago si un paciente diabético se marea y suda en el sillón?
Piensa en hipoglucemia. Consciente: bebida azucarada o dos comprimidos de glucosa; confuso: gel de dextrosa sublingual y aviso médico; inconsciente: 1 mg de glucagón IM o SC y, si no responde, 20 ml de glucosa al 20-50% IV.
Para situar este tema en el programa, consulta la guía general de Odontología en Pacientes Especiales para el examen de homologación y el artículo sobre cómo es la prueba. En Odontoo puedes entrenar este capítulo con preguntas explicadas y simulacros con el formato real.
Esta guía es material de estudio para el examen de homologación y no sustituye las guías clínicas actualizadas ni el criterio del profesional ante cada paciente.