El segundo trimestre es el momento más seguro para el tratamiento dental en el embarazo: en el primero acontece la organogénesis y en el tercero la posición supina compromete el retorno venoso. Las urgencias por dolor o infección se tratan en cualquier trimestre. Los anestésicos de elección son la lidocaína y la prilocaína (categoría B de la FDA), con un máximo de 2 cartuchos con vasoconstrictor; las radiografías se reservan para urgencias, con delantal plomado doble; el analgésico seguro es el paracetamol y los antibióticos seguros, penicilinas, cefalosporinas, azitromicina y clindamicina. Todo ello procede del temario oficial de la asignatura Odontología en Pacientes Especiales.
Cambios fisiológicos que condicionan la consulta
El embarazo produce hipercoagulabilidad (riesgo de trombosis), murmullos sistólicos, anemia fisiológica e inmunosupresión; presión de oxígeno disminuida (hipoxia en supino) e hiperventilación por la progesterona; reflujo por pérdida del tono del esfínter esofágico inferior; edema periférico y mayor filtrado glomerular, que altera la excreción de los fármacos. Algunas gestantes necesitan control por diabetes gestacional o hipertensión (ver la guía del paciente diabético en la clínica dental).
Cuándo tratar: el trimestre importa
- Primer trimestre: evitar cualquier tratamiento; organogénesis, mayor susceptibilidad a teratógenos y al aborto espontáneo, y máxima sensibilidad del feto a la radiación.
- Segundo trimestre: el momento de elección si no puede posponerse hasta después del parto.
- Tercer trimestre: evitar por la incomodidad en el sillón y la compresión de la vena cava inferior en supino.
- Urgencia (dolor o infección): tratar independientemente del trimestre.
Hallazgos orales: gingivitis y periodontitis (asociada a partos prematuros y bajo peso, por lo que se valora el tratamiento periodontal básico), granuloma piogénico (5% de las embarazadas, en la papila interdental anterosuperior; si es pequeño puede resolverse tras el parto), erosión lingual anterosuperior y sialodenosis.
Anestesia local y sedación
Los anestésicos locales a dosis terapéuticas son seguros. Elección: lidocaína y prilocaína, también en la lactancia. Minimizar los vasoconstrictores (no más de 2 cartuchos) y evitar mepivacaína y bupivacaína por riesgo de bradicardia fetal.
| Fármaco (categoría FDA) | Embarazo | Lactancia |
|---|---|---|
| Lidocaína, prilocaína, lidocaína tópica (B) | Sí | Sí |
| Mepivacaína, bupivacaína, procaína (C) | Usar con precaución | Sí |
| Articaína, benzocaína y tetracaína tópicas (C) | Usar con precaución | Usar con precaución |
| Difenhidramina (B) | Sí | Evitar |
| Hidroxicina (C), barbitúricos (D), benzodiacepinas (D/X) | Evitar | Evitar |
| Óxido nitroso | Segundo o tercer trimestre, menos de 30 minutos | Sí |
Sedación: evitar barbitúricos y benzodiacepinas. El óxido nitroso está contraindicado en el primer trimestre; si se usa después, menos de 30 minutos y 50% de oxígeno; las profesionales embarazadas no deben exponerse más de 3 horas por semana. La anestesia general se evita.
La cita y la posición en el sillón
Evitar las citas por la mañana (vómitos e hiperémesis) y programar sesiones cortas, porque la permanencia prolongada aumenta el riesgo tromboembólico. En el segundo y tercer trimestre se evita la posición supina (obstrucción parcial de la vena cava y la aorta, con síndrome hipotensivo o distrés fetal) y se coloca a la paciente en decúbito lateral izquierdo.
Radiografías: solo si hay un problema agudo
Las periapicales suponen dosis muy bajas, pero se han asociado a mayor riesgo de bajo peso al nacer. Se evitan salvo ante un problema agudo (una infección periapical); en el primer trimestre solo en urgencias, siempre con delantal plomado de doble grosor. Profesionales embarazadas: máximo 0,005 Gy/año, más de 2 metros del aparato, entre 90 y 130 grados respecto al haz y delantal doble.
Tratamientos: qué hacer y qué posponer
- Preventiva: barnices de flúor o nanohidroxiapatita, clorhexidina sin alcohol, enjuagues de flúor si hay hiperémesis y tartrectomías en el segundo trimestre; el suplemento de flúor (1 mg/día desde el cuarto mes) es controvertido.
- Conservadora: no remover amalgamas; si es imprescindible, con dique de goma.
- Prótesis: precaución con los materiales de impresión olorosos (náuseas).
- Cirugía: el granuloma piogénico que precise extirpación, preferiblemente tras el parto.
Fármacos: categorías FDA y tabla de seguridad
Categorías FDA: A (sin riesgo en estudios en mujeres) y B (sin riesgo en animales, sin ensayos clínicos) pueden prescribirse; C, solo si el beneficio supera el riesgo; D (evidencia de riesgo fetal), solo si es menor que no tratar; X, contraindicados. Los fármacos del odontólogo suelen ser A o B. Reglas: evitar fármacos en las primeras 13 semanas, usar fármacos habituales a la dosis mínima eficaz y recordar que la ausencia de datos no implica seguridad; ante el dolor, mejor tratar la causa.
| Fármaco (categoría) | Embarazo | Lactancia |
|---|---|---|
| Penicilinas, amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas, azitromicina, clindamicina (B) | Sí | Sí |
| Eritromicina (B) | Sí, excepto estolato | Sí |
| Metronidazol (B) | Sí | Evitar |
| Quinolonas (C) | Contraindicadas | Evitar |
| Tetraciclinas (D) | Contraindicadas (tinción dentaria, alteraciones esqueléticas) | Contraindicadas |
| Paracetamol (B) | Sí | Sí |
| Ibuprofeno (C/D) | Contraindicado en el tercer trimestre | Sí |
| AAS (C/D), diclofenaco (D), naproxeno (D) | Contraindicados en el tercer trimestre | Evitar |
| Codeína (C) | Usar con precaución | Sí |
| Metamizol (C/D), tramadol (C) | Evitar | Evitar |
| Corticosteroides (C/D) | Evitar | Sí |
| Fluconazol (C/D) | Solo en dosis única; el texto general aconseja evitarlo | Sí |
| Itraconazol (C), aciclovir, protectores gástricos | Evitar | Evitar |
Los AINE, incluido el AAS, se evitan (disfunción plaquetaria, síndrome de Reye) y están contraindicados en el tercer trimestre porque provocan cierre del ductus arteriosus, hipertensión pulmonar fetal y retraso del parto. Las dosis altas de antibióticos seguros se justifican por el rápido aclaramiento renal. La clorhexidina tópica acuosa es segura. En la lactancia, la madre toma el fármaco justo antes de la toma y retrasa la siguiente más de 4 horas. En emergencias, los inhaladores con corticosteroides y agonistas beta son seguros y la epinefrina se usa con precaución (ver la guía de emergencias médicas en la clínica dental).
Lo que más se pregunta en el examen
- Trimestre de elección: el segundo; urgencias en cualquiera.
- Lidocaína y prilocaína (B); máximo 2 cartuchos con vasoconstrictor; mepivacaína y bupivacaína, bradicardia fetal.
- Óxido nitroso: contraindicado en el primer trimestre; menos de 30 minutos y 50% de oxígeno; profesionales, 3 horas por semana.
- Decúbito lateral izquierdo en el segundo y tercer trimestre; evitar citas matinales; sesiones cortas.
- Radiografías solo en urgencias, con delantal doble.
- Evitar fármacos en las primeras 13 semanas; paracetamol seguro; AINE contraindicados en el tercer trimestre; tetraciclinas contraindicadas; metronidazol sí en embarazo y no en lactancia.
Preguntas de ejemplo
Pregunta 1. Si un tratamiento dental no urgente no puede posponerse hasta después del parto, ¿en qué trimestre debe realizarse preferentemente?
- A. En el primer trimestre
- B. En el tercer trimestre
- C. En cualquier trimestre indistintamente
- D. En el segundo trimestre
Respuesta correcta: D. El temario recomienda posponer el tratamiento hasta después del parto si es posible y, si se precisa, realizarlo en el segundo trimestre del embarazo.
Pregunta 2. ¿Por qué se recomienda evitar la mepivacaína y la bupivacaína en la paciente embarazada?
- A. Por el riesgo de bradicardia fetal
- B. Por el riesgo de metahemoglobinemia
- C. Por su efecto teratogénico demostrado
- D. Por su rápido paso a la leche materna
Respuesta correcta: A. El temario indica evitar la mepivacaína y la bupivacaína durante el embarazo por el riesgo de bradicardia fetal; ambas son de categoría C y deben usarse con precaución.
Pregunta 3. Los AINE están contraindicados en el tercer trimestre del embarazo porque provocan:
- A. Bradicardia fetal y aborto
- B. Tinción intrínseca dentaria
- C. Disfunción hepática materna
- D. Cierre del ductus arteriosus, hipertensión pulmonar en el feto y retraso en el parto
Respuesta correcta: D. Los AINE (incluido el AAS) están contraindicados en el tercer trimestre porque provocan cierre del ductus arteriosus e hipertensión pulmonar en el feto, así como retraso en el parto.
Preguntas frecuentes
¿Se puede hacer una extracción durante el embarazo?
Sí, si es necesaria. Lo no urgente se pospone al posparto o al segundo trimestre; una urgencia se trata en cualquier trimestre, con lidocaína o prilocaína, máximo 2 cartuchos con vasoconstrictor y, desde el segundo trimestre, en decúbito lateral izquierdo.
¿Qué anestesia se usa en una embarazada?
Lidocaína o prilocaína (categoría B), minimizando el vasoconstrictor y evitando mepivacaína y bupivacaína por bradicardia fetal; la articaína (C) se usa con precaución. El óxido nitroso está contraindicado en el primer trimestre.
¿Se pueden hacer radiografías a una embarazada?
Solo ante un problema agudo y, en el primer trimestre, únicamente en urgencias, siempre con delantal plomado de doble grosor.
¿Qué analgésico y qué antibiótico puedo recetar?
Paracetamol; los AINE se evitan y están contraindicados en el tercer trimestre. Penicilinas, cefalosporinas, eritromicina (no estolato), azitromicina y clindamicina son seguros; tetraciclinas y quinolonas están contraindicadas. Mejor no prescribir en las primeras 13 semanas si se puede tratar la causa.
Para situar este tema en el programa, consulta la guía general de Odontología en Pacientes Especiales para el examen de homologación y el artículo sobre cómo es la prueba. En Odontoo puedes practicar este capítulo con preguntas explicadas y simulacros con el formato real.
Esta guía es material de estudio para el examen de homologación y no sustituye las guías clínicas actualizadas ni el criterio del profesional ante cada paciente.