La osteonecrosis de los maxilares relacionada con medicación (OMRM) es la persistencia de hueso expuesto, o explorable a través de una fístula, durante más de 8 semanas, sin malignidad local ni radioterapia previa, en pacientes tratados con antirresortivos (bifosfonatos, denosumab), solos o con inmunomoduladores o antiangiogénicos (AAOMS, 2022). El riesgo es menor del 5% en oncología y del 0,05% en osteoporosis, y la extracción dental es el desencadenante más común (1-5%). El manejo depende de la indicación, la vía de administración y la duración del tratamiento. Esta guía resume el temario oficial de la asignatura Odontología en Pacientes Especiales.
Qué es la OMRM y por qué se produce
Es una entidad rara de patogénesis multifactorial: supresión de la remodelación ósea (hipótesis central), infección e inflamación, inhibición de la angiogénesis, disfunción inmune y polimorfismos genéticos (SIRT1, PPAR gamma, CYP2C8).
Fármacos implicados: bifosfonatos, denosumab y otros
- Bifosfonatos intravenosos (zoledronato, pamidronato): metástasis óseas y mieloma múltiple; la asociación más frecuente.
- Bifosfonatos orales (alendronato, risedronato, ibandronato): osteoporosis, enfermedad de Paget y osteogénesis imperfecta.
- Antirresortivos biológicos: denosumab (anti-RANKL) y romosozumab.
- Antiangiogénicos (bevacizumab, sunitinib) e inmunomoduladores (metotrexato): datos insuficientes para cuantificar el riesgo.
Los bifosfonatos se acumulan en la matriz ósea y su efecto persiste años tras la última dosis (hasta 3 años en osteoporosis); el denosumab no se acumula y su efecto es más transitorio (vida media de 26-28 días). El beneficio del tratamiento supera el riesgo de OMRM en oncología y en osteoporosis.
Factores de riesgo: cómo estimar el riesgo de cada paciente
El principal parámetro es la indicación (malignidad frente a osteoporosis); le sigue la exposición acumulada: dosis y duración (3 años o menos frente a más de 3). El esquema del temario:
- Dosis alta: riesgo alto.
- Dosis baja y más de 3 años: riesgo alto.
- Dosis baja y 3 años o menos: riesgo alto si hay factores de riesgo (antirresortivos previos, corticosteroides, quimioterapia o radioterapia de cabeza y cuello, periodontitis, prótesis desajustadas, tabaco y comorbilidades como diabetes o fallo renal); riesgo bajo si no los hay.
Factores locales: el 60-70% aparecen tras cirugía dental y casi un 30% de forma esporádica; la exodoncia es el más común (1-5%); con denosumab se ha descrito un 0,5% tras implantes; la periodontitis y la patología periapical están presentes en el 50% de los casos. La mandíbula se afecta más que el maxilar (75% frente a 25%). Otros factores: edad mayor de 65 años y sexo femenino; en niños no hay casos descritos.
Estadios de la OMRM (AAOMS 2022) y su tratamiento
| Estadio | Clínica | Tratamiento no quirúrgico |
|---|---|---|
| 0 (no expuesta) | Sin hueso expuesto; odontalgia sin causa, dolor óseo sordo, movilidad no periodontal; osteoesclerosis, engrosamiento de la lámina dura | El 50% progresa al estadio 1 |
| 1 | Hueso expuesto o fístula, asintomático, sin infección | Cuidado local, enjuagues antisépticos, eliminación del secuestro |
| 2 | Hueso expuesto o fístula, sintomático, con infección o inflamación | Lo anterior más antibióticos sistémicos y control del dolor |
| 3 | Lo anterior más necrosis más allá del hueso alveolar, fractura patológica, fístula extraoral, comunicación oroantral u oronasal, u osteólisis extensa | Lo anterior (antibióticos orales o IV); cirugía si no mejora |
El tratamiento no quirúrgico es la primera opción, pero la cirugía es viable en todos los estadios y se recomienda de forma temprana si fracasa el manejo conservador. Ante una OMRM, el paciente se deriva al hospital. La OMRM por antirresortivos orales es menos severa, menos frecuente, más predecible y responde mejor.
Manejo odontológico antes de iniciar el tratamiento
Se realiza todo tipo de tratamiento, se exodoncian los dientes con pronóstico malo o dudoso y se informa del riesgo. El antirresortivo se retrasa hasta lograr una salud oral óptima y, tras cirugía, hasta la cicatrización ósea completa (4-8 semanas). En osteoporosis la urgencia no es tan crucial.
Manejo durante el tratamiento en pacientes oncológicos
- Evitar cualquier tratamiento invasivo (exodoncias, cirugía periodontal, implantes).
- Anestesia sin vasoconstrictor; cuñas de madera en lugar de grapas para el dique.
- Los tratamientos no invasivos no se consideran desencadenantes, evitando prótesis desajustadas y la manipulación transapical; la ortodoncia no está contraindicada.
- Dientes no restaurables: endodoncia y amputación de la corona, o extrusión ortodóncica gradual (1-3 meses, media de 6 semanas), antes que exodoncia.
- Dientes con absceso y movilidad: exodoncia con antibiótico y técnica conservadora (cierre primario o membranas semipermeables).
- El "drug holiday" de 1-3 meses es controvertido (sin consenso en la AAOMS 2022) y exige consulta médica.
- Profilaxis antibiótica en manipulaciones complejas: amoxicilina con o sin metronidazol, o clindamicina, desde 2 días antes hasta 14 días después; clorhexidina 2 veces al día durante 4-8 semanas.
- Implantes contraindicados con antirresortivos parenterales o antiangiogénicos.
Manejo durante el tratamiento por osteoporosis
- Los tratamientos no invasivos no implican riesgo y los invasivos no están contraindicados.
- La cirugía se ha considerado segura en los primeros 3 años de bifosfonatos orales, aunque hay casos en los 2 primeros años.
- Consentimiento informado sobre el riesgo de OMRM y el posible fracaso implantológico.
- Con algún factor de riesgo se ha valorado el "drug holiday" 1-3 meses antes y 3 meses después, con el médico prescriptor.
- Denosumab: su suspensión provoca un rebote de la reabsorción con riesgo de fracturas vertebrales; la cirugía dentoalveolar se programa 3-4 meses después de la última dosis y la terapia se reinstaura 6-8 semanas después.
- Varios cuadrantes: tratar uno, esperar 2 meses y continuar si cicatriza.
- Profilaxis antibiótica siempre en manipulaciones complejas (2 días antes y 14 después) y clorhexidina 4-8 semanas (ver la guía de profilaxis de la endocarditis bacteriana).
Lo que más se pregunta en el examen
- Definición: hueso expuesto más de 8 semanas, sin radioterapia previa ni malignidad local.
- Riesgo: menor del 5% en cáncer y del 0,05% en osteoporosis; exodoncia 1-5%; implantes con denosumab 0,5%.
- Riesgo alto: dosis alta, más de 3 años, o dosis baja con factores de riesgo.
- Oncológicos: nada invasivo, anestesia sin vasoconstrictor, implantes contraindicados.
- Osteoporosis: cirugía no contraindicada; denosumab, 3-4 meses tras la última dosis y reinicio a las 6-8 semanas.
Preguntas de ejemplo
Pregunta 1. Según el temario, el riesgo de OMRM en pacientes tratados con antirresortivos por un proceso maligno y en pacientes tratados por osteoporosis es, respectivamente:
- A. <0,5% y <0,05%
- B. <10% y <1%
- C. <5% y <0,5%
- D. <5% y <0,05%
Respuesta correcta: D. El riesgo de OMRM es considerablemente mayor en el grupo de malignidad (<5%) que en el grupo de osteoporosis (<0,05%), donde sigue siendo muy bajo.
Pregunta 2. Mujer de 68 años con osteoporosis en tratamiento con alendronato oral desde hace 18 meses, sin otros factores de riesgo, que precisa la exodoncia del 46. ¿Cuál es la conducta correcta según el temario?
- A. La exodoncia está contraindicada; debe realizarse obligatoriamente endodoncia y amputación coronaria
- B. Derivar al hospital para realizar la exodoncia bajo anestesia general
- C. Suspender el alendronato durante 12 meses antes de la exodoncia
- D. La exodoncia no está contraindicada; realizarla con técnica conservadora y cierre primario, valorando profilaxis antibiótica y clorhexidina
Respuesta correcta: D. En osteoporosis los tratamientos invasivos, aunque teóricamente con mayor riesgo, no están contraindicados; se practican con técnica conservadora, cierre primario, profilaxis antibiótica si procede y clorhexidina.
Pregunta 3. Mujer con osteoporosis tratada con denosumab que requiere exodoncias múltiples. Según el temario, la cirugía dentoalveolar debe programarse:
- A. Inmediatamente después de la última dosis de denosumab
- B. 6 meses después de la última dosis, sin reanudar el fármaco
- C. 3-4 meses después de la última dosis, reinstaurando la terapia 6-8 semanas después de la cirugía
- D. 1 mes después de la última dosis, reanudando el fármaco al día siguiente
Respuesta correcta: C. Por el riesgo de rebote al suspender el denosumab, la cirugía dentoalveolar debe realizarse 3-4 meses después de la última dosis y la terapia debe reinstaurarse 6-8 semanas después de la cirugía.
Preguntas frecuentes
¿Se puede hacer una extracción a un paciente con bifosfonatos orales por osteoporosis?
Sí: en osteoporosis los tratamientos invasivos no están contraindicados. Se realiza con técnica conservadora y cierre primario, profilaxis antibiótica si es compleja, clorhexidina y consentimiento informado.
¿Hay que suspender el bifosfonato antes de la cirugía?
El "drug holiday" es controvertido y no tiene consenso en la AAOMS 2022. Solo se plantea con el médico prescriptor.
¿Qué diferencia hay entre bifosfonatos y denosumab para el odontólogo?
Los bifosfonatos se acumulan en el hueso y su efecto persiste hasta 3 años. El denosumab no se acumula (vida media de 26-28 días): la cirugía se programa 3-4 meses después de la última dosis y se reinicia a las 6-8 semanas, porque su suspensión provoca rebote con riesgo de fracturas vertebrales.
¿Se pueden colocar implantes en pacientes con antirresortivos?
En oncológicos con antirresortivos parenterales o antiangiogénicos están contraindicados. En osteoporosis no hay contraindicación absoluta, pero el consentimiento debe advertir del posible fracaso; la OMRM sobre implantes suele aparecer más de 12 meses después.
Para situar este tema en el programa, consulta la guía general de Odontología en Pacientes Especiales para el examen de homologación y el artículo sobre cómo es la prueba. En Odontoo puedes practicar este capítulo con preguntas explicadas y simulacros con el formato real.
Esta guía es material de estudio para el examen de homologación y no sustituye las guías clínicas actualizadas ni el criterio del profesional ante cada paciente.